健康の社会的決定要因（SDOH）は、複数の社会的・経済的要因と密接に関連しています。SDHを学ぶには、内省が不可欠です。しかし、SDHプログラムを分析した報告は少なく、ほとんどが横断研究です。そこで私たちは、2018年に開始された地域保健教育（CBME）コースにおけるSDHプログラムについて、学生が報告したSDHに関する内省のレベルと内容に基づき、縦断的な評価を実施することを試みました。
研究デザイン: 質的データ分析に対する一般的な帰納的アプローチ。教育プログラム: 筑波大学医学部では、5年生と6年生の医学生全員を対象に、一般内科とプライマリケアの4週間の必修インターンシップが提供されています。学生は、茨城県の郊外と農村地域のコミュニティクリニックと病院で3週間勤務しました。SDH講義の初日の後、学生はコース中に遭遇した状況に基づいて構造化された症例報告を作成するように求められました。最終日には、学生はグループミーティングで経験を共有し、SDHに関する論文を発表しました。このプログラムは改善を続け、教師の育成も行っています。研究参加者: 2018年10月から2021年6月の間にプログラムを修了した学生。分析: 反省のレベルは、反省的、分析的、または記述的に分類されます。内容はSolid Factsプラットフォームを使用して分析されます。
2018-19年度の報告書118件、2019-20年度の報告書101件、2020-21年度の報告書142件を分析しました。内訳は、振り返り報告書が2件（1.7%）、6件（5.9%）、7件（4.8%）、分析報告書が9件（7.6%）、24件（23.8%）、52件（35.9%）、記述報告書がそれぞれ36件（30.5%）、48件（47.5%）、79件（54.5%）でした。残りの報告書についてはコメントしません。報告書に含まれるSolid Factsプロジェクトの数は、それぞれ2.0 ± 1.2、2.6 ± 1.3、3.3 ± 1.4です。
CBME（能力ベース医学教育）コースにおけるSDH（社会的決定要因）プロジェクトが洗練されるにつれ、学生のSDHに対する理解は深まり続けている。これは教員の育成によって促進されたのかもしれない。SDHに対する内省的な理解を深めるには、さらなる教員育成と、社会科学と医学の統合的な教育が必要となるだろう。
健康の社会的決定要因（SDH）は、人々が生まれ、成長し、働き、生活し、老いる環境など、健康状態に影響を与える非医療的要因です[1]。SDHは人々の健康に大きな影響を与え、医療介入だけではSDHの健康への影響を変えることはできません[1,2,3]。医療従事者はSDHを認識し[4,5]、健康擁護者として社会に貢献し[6]、SDHの負の影響を軽減する必要があります[4,5,6]。
学部医学教育におけるSDH教育の重要性は広く認識されているが[4,5,7]、SDH教育には多くの課題も伴う。医学生にとって、SDHを生物学的疾患経路に結びつけることの重要性[8]はより馴染み深いかもしれないが、SDH教育と臨床研修との関連性は依然として限定的である可能性がある。米国医師会医学教育変革加速化アライアンスによると、学部医学教育の1年次と2年次には、3年次や4年次よりも多くのSDH教育が提供されている[7]。米国のすべての医科大学が臨床レベルでSDHを教えているわけではなく[9]、コースの長さは様々であり[10]、コースは選択科目であることが多い[5,10]。SDHコンピテンシーに関するコンセンサスがないため、学生やプログラムに対する評価戦略は様々である[9]。学部医学教育におけるSDH教育を促進するためには、学部医学教育の最終学年にSDHプロジェクトを実施し、プロジェクトの適切な評価を行う必要がある[7,8]。日本も医学教育におけるSDH教育の重要性を認識している。 2017年には、SDH教育が実証医学教育の中核カリキュラムに組み込まれ、医学部卒業時に達成すべき目標が明確化された[11]。これは2022年の改訂でさらに強調されている[12]。しかし、日本ではSDHの教育および評価方法はまだ確立されていない。
以前の研究では、日本の大学で地域医療教育（CBME）コース[13]におけるSDHプロジェクトの評価を評価することにより、上級医学生のレポートにおける内省のレベルとプロセスを評価しました。SDHの理解[14]。SDHの理解には変革的学習が必要です[10]。私たちの研究を含め、研究はSDHプロジェクトの評価に関する学生の内省に焦点を当ててきました[10, 13]。私たちが最初に提供したコースでは、学生はSDHのいくつかの要素を他の要素よりもよく理解しているようで、SDHについての彼らの思考レベルは比較的低いものでした[13]。学生はコミュニティでの経験を通じてSDHの理解を深め、医療モデルに対する彼らの見方をライフモデルに変えました[14]。これらの結果は、SDH教育のカリキュラム基準とその評価がまだ完全に確立されていないときに価値があります[7]。しかし、学部SDHプログラムの縦断的評価はほとんど報告されていません。 SDHプログラムの改善と評価のためのプロセスを一貫して実証できれば、それはSDHプログラムのより良い設計と評価のモデルとなり、学部レベルのSDHに関する基準と機会の発展に役立つだろう。
本研究の目的は、医学生向けのSDH教育プログラムの継続的改善プロセスを実証すること、および学生のレポートにおける内省レベルを評価することによって、CBMEコースにおけるSDH教育プログラムの長期的な評価を実施することであった。
この研究では、一般的な帰納的アプローチを採用し、3年間毎年プロジェクトデータの定性分析を実施しました。CBMEカリキュラム内のSDHプログラムに登録している医学生のSDHレポートを評価しています。一般的な帰納法は、定性データを分析するための体系的な手順であり、分析は特定の評価目標によって導かれます。目標は、構造化されたアプローチによって事前に定義されるのではなく、生データに内在する頻繁な、支配的な、または重要なテーマから研究結果が現れるようにします[15]。
本研究の参加者は、筑波大学医学部の5年生および6年生の医学生で、2018年9月から2019年5月（2018-19年度）、2020年3月（2019-20年度）、または2020年10月から2021年7月（2020-21年度）の間にCBMEコースで必須の4週間の臨床実習を修了した者であった。
4 週間の CBME コースの構成は、以前の研究 [13, 14] と同等でした。学生は、健康増進、プロフェッショナリズム、専門職間の連携など、医療従事者の基礎知識を教えることを目的とした医学入門コースの一環として、5 年次または 6 年次に CBME を受講します。CBME カリキュラムの目標は、さまざまな臨床現場で適切なケアを提供する家庭医の経験に学生を触れさせ、地域の医療システムで市民、患者、家族に健康上の懸念を報告し、臨床推論スキルを開発することです。4 週間ごとに 15 ～ 17 人の学生がこのコースを受講します。ローテーションには、コミュニティ環境での 1 週間、コミュニティ クリニックまたは小規模病院での 1 ～ 2 週間、コミュニティ病院での最大 1 週間、大学病院の家庭医学部門での 1 週間が含まれます。最初の日と最後の日には、学生は大学に集まり、講義とグループ ディスカッションに参加します。最初の日には、教師が学生にコースの目的を説明しました。学生は、コースの目標に関連した最終レポートを提出する必要があります。3名の専任教員（AT、SO、JH）が、CBMEコースとSDHプロジェクトの大半を計画します。本プログラムは、専任教員と10～12名の非常勤教員によって実施されます。非常勤教員は、大学で学部教育に携わりながら、開業医としてCBMEプログラムを提供している者、またはCBMEに精通した非医師の医学系教員です。
CBMEコースのSDHプロジェクトの構造は、以前の研究[13, 14]の構造を踏襲しており、常に修正されています（図1）。初日、学生は実践的なSDH講義に出席し、4週間のローテーション中にSDH課題を完了しました。学生は、インターンシップ中に会った個人または家族を選択し、その健康に影響を与える可能性のある要因を検討するための情報を収集するように求められました。世界保健機関は、参考資料としてSolid Facts Second Edition[15]、SDHワークシート、および記入済みのワークシートのサンプルを提供しています。最終日、学生は、4～5人の学生と1人の教師で構成される小グループでSDHケースを発表しました。発表後、学生はCBMEコースの最終レポートを提出するように求められました。学生は、4週間のローテーション中の経験と関連付けて説明し、1）医療従事者がSDHを理解することの重要性、および2）果たすべき公衆衛生の役割を支援する上での彼らの役割について説明するように求められました。学生には、レポートの書き方に関する指示と、レポートの評価方法に関する詳細な情報（補足資料）が提供された。学生の評価については、約15名の教員（専任教員を含む）が評価基準に基づいてレポートを評価した。
筑波大学医学部CBMEカリキュラムにおけるSDHプログラムの概要（2018-19年度）、およびSDHプログラムの改善と教員育成のプロセス（2019-20年度、2020-21年度）。2018-19年度は2018年10月から2019年5月までの計画、2019-20年度は2019年10月から2020年3月までの計画、2020-21年度は2020年10月から2021年6月までの計画を指す。SDH：健康の社会的決定要因、COVID-19：2019年コロナウイルス感染症
2018年の開始以来、私たちはSDHプログラムを継続的に改良し、教員研修を提供してきました。2018年にプロジェクトが始まった当初、開発に携わった中心教員が、SDHプロジェクトに参加する他の教員向けに教員研修講義を行いました。最初の教員研修講義は、SDHと臨床現場における社会学的視点に焦点を当てたものでした。
2018-19年度にプロジェクトが完了した後、教員研修会を開催し、プロジェクトの目標について話し合い、確認し、それに応じてプロジェクトを修正しました。2019年9月から2020年3月まで実施された2019-20年度のプログラムでは、最終日にSDHトピックグループ発表を実施するために、教員コーディネーター向けにファシリテーターガイド、評価フォーム、評価基準を提供しました。各グループ発表後には、教員コーディネーターとのグループインタビューを実施し、プログラムを振り返りました。
プログラムの3年目である2020年9月から2021年6月にかけて、最終報告書を用いてSDH教育プログラムの目標について話し合うための教員研修会を開催しました。最終報告書の課題と評価基準（補足資料）に若干の変更を加えました。また、申請書の提出方法と提出期限を、手書き提出と最終日前提出から、電子提出と案件提出後3日以内に変更しました。
報告書全体を通して重要かつ共通のテーマを特定するために、SDH の説明がどの程度反映されているかを評価し、言及されている確かな事実的要因を抽出しました。以前のレビュー [10] では、振り返りを教育およびプログラム評価の一形態として検討してきたため、評価における特定のレベルの振り返りを SDH プログラムの評価に使用できると判断しました。振り返りはさまざまな文脈で異なる定義がなされていることを考慮し、医学教育の文脈における振り返りの定義として、「学習目的で評価するために、経験を分析、質問、再構築するプロセス」を採用します。または実践を改善する」と、メジロウの批判的考察の定義[16]に基づき、アロンソンが説明した。以前の研究[13]と同様に、2018～19年、2019～20年、2020～21年の4年間。最終報告書では、周は記述的、分析的、または考察的に分類された。この分類は、レディング大学が説明した学術論文の書き方に基づいている[17]。いくつかの教育研究では同様の方法で考察のレベルを評価しているため[18]、この研究報告書における考察のレベルを評価するためにこの分類を使用することが適切であると判断した。物語的報告書は、SDHフレームワークを使用して事例を説明するが、要因の統合がない報告書である。分析的報告書は、SDH要因を統合した報告書である。考察的性的報告書は、著者がSDHに関する考えをさらに考察した報告書である。これらのカテゴリのいずれにも該当しない報告書は、評価不能と分類された。Solid Factsシステムバージョン10に基づく内容分析を使用した。 2. レポートに記載されている SDH 要因を評価する [19]。最終レポートの内容はプログラムの目標と一致している。学生は、医療従事者が SDH と社会における自身の役割を理解することの重要性を説明するために、自身の経験を振り返るよう求められた。SO は、レポートに記載されている反省レベルを分析した。SDH 要因を考慮した後、SO、JH、および AT は、カテゴリ基準について議論し、確認した。SO は分析を繰り返した。SO、JH、および AT は、分類の変更が必要なレポートの分析についてさらに議論した。彼らは、すべてのレポートの分析について最終的な合意に達した。
2018-19年度、2019-20年度、2020-21年度には、それぞれ118名、101名、142名の学生がSDHプログラムに参加しました。女子学生の割合は、それぞれ35名（29.7%）、34名（33.7%）、55名（37.9%）でした。
図2は、2018-19年度に学生が書いたレポートの反省レベルを分析した以前の研究[13]と比較して、年ごとの反省レベルの分布を示しています。2018-2019年度には36件（30.5%）のレポートが物語形式に分類され、2019-2020年度には48件（47.5%）、2020-2021年度には79件（54.5%）のレポートが物語形式に分類されました。2018-19年度には9件（7.6%）、2019-20年度には24件（23.8%）、2020-21年度には52件（35.9%）の分析レポートがありました。2018-19年度には2件（1.7%）、2019-20年度には6件（5.9%）、2020-21年度には7件（4.8%）の反省レポートがありました。 2018～2019年度は71件（60.2%）、2019～2020年度は23件（22.8%）、2020～2021年度は7件（4.8%）の報告書が評価不能と分類されました。評価不能と分類された報告書の例を表1に示します。
2018-19年度、2019-20年度、2020-21年度に実施されたSDHプロジェクトの学生レポートにおける考察レベル。2018-19年度は2018年10月から2019年5月までの計画、2019-20年度は2019年10月から2020年3月までの計画、2020-21年度は2020年10月から2021年6月までの計画を指す。SDH：健康の社会的決定要因
報告書に記載されているSDH要因の割合を図3に示します。報告書に記載されている要因の平均数は、2018～19年が2.0±1.2、2019～20年が2.6±1.3、2020～21年が3.3±1.4でした。
2018-19年度、2019-20年度、2020-21年度の報告書で、Solid Facts Framework（第2版）の各要素について言及したと報告した学生の割合。2018-19年度は2018年10月から2019年5月まで、2019-20年度は2019年10月から2020年3月まで、2020-21年度は2020年10月から2021年6月までの期間を指し、これらは制度の日付です。2018/19年度には118人の学生、2019/20年度には101人の学生、2020/21年度には142人の学生がいました。
私たちは、学部医学生向けの必須CBMEコースにSDH（社会的決定要因）教育プログラムを導入し、学生レポートにおけるSDHに関する考察レベルを評価した3年間のプログラム評価結果を発表しました。プロジェクトを3年間実施し、継続的に改善を重ねた結果、ほとんどの学生はレポートの中でSDHについて説明し、SDHの要因の一部を説明することができました。一方で、SDHに関する考察レポートを作成できた学生はごく少数でした。
2018-19年度と比較して、2019-20年度と2020-21年度では分析的および記述的レポートの割合が徐々に増加し、評価されていないレポートの割合が大幅に減少しました。これは、プログラムと教師の育成の改善によるものと考えられます。教師の育成は、SDH教育プログラムにとって重要です[4, 9]。私たちは、プログラムに参加する教師に継続的な専門能力開発を提供しています。2018年にプログラムが開始された当時、日本の家庭医学および公衆衛生の学術団体の1つである日本プライマリケア協会は、日本のプライマリケア医向けにSDHに関する声明を発表したばかりでした。ほとんどの教育者はSDHという用語に馴染みがありません。プロジェクトに参加し、症例発表を通じて学生と交流することで、教師はSDHに対する理解を徐々に深めました。さらに、継続的な教師の専門能力開発を通じてSDHプログラムの目標を明確にすることは、教師の資格向上に役立つ可能性があります。考えられる仮説の1つは、プログラムが時間の経過とともに改善してきたということです。このような計画的な改善には、かなりの時間と労力が必要になる場合があります。 2020～2021年度の計画に関して、COVID-19パンデミックが学生の生活や教育に及ぼした影響[20, 21, 22, 23]は、学生がSDHを自分たちの生活に影響を与える問題として捉え、SDHについて考えるきっかけとなる可能性がある。
報告書で言及されている社会的決定要因の数は増加しているものの、各要因の発生率は異なり、これは実習環境の特徴に関連している可能性がある。すでに医療を受けている患者と頻繁に接触することを考えると、社会的支援の割合が高いことは驚くべきことではない。交通手段についても頻繁に言及されているが、これはCBMEの実習先が郊外や農村部に位置しており、学生が実際に不便な交通状況を経験し、そのような環境の人々と交流する機会があることが理由かもしれない。ストレス、社会的孤立、仕事、食事についても言及されており、これらは多くの学生が実習で経験する可能性が高い。一方、社会的不平等や失業が健康に及ぼす影響は、この短い研究期間では理解しにくいかもしれない。学生が実習で遭遇する社会的決定要因は、実習地域の特性にも左右される可能性がある。
私たちの研究は、学部医学生に提供しているCBMEプログラム内のSDHプログラムを、学生レポートの反省レベルを評価することによって継続的に評価しているため価値があります。長年臨床医学を学んできた上級医学生は医学的視点を持っています。したがって、SDHプログラムに必要な社会科学を自身の医学的見解と関連付けることで学ぶ可能性があります[14]。したがって、これらの学生にSDHプログラムを提供することは非常に重要です。この研究では、学生レポートの反省レベルを評価することによって、プログラムの継続的な評価を実施することができました。Campbellらによると、米国の医学部と医師助手プログラムは、調査、フォーカスグループ、または中間グループ評価データを通じてSDHプログラムを評価しています。プロジェクト評価で最も一般的に使用される測定基準は、学生の反応と満足度、学生の知識、および学生の行動です[9]が、SDH教育プロジェクトを評価するための標準化された効果的な方法はまだ確立されていません。この研究は、プログラム評価の長期的な変化と継続的なプログラム改善を強調し、他の教育機関でのSDHプログラムの開発と評価に貢献します。
研究期間を通して学生の全体的な内省レベルは大幅に向上しましたが、内省レポートを書いた学生の割合は低いままでした。さらなる改善のためには、追加の社会学的アプローチを開発する必要があるかもしれません。SDH プログラムの課題では、学生は社会学的および医学的視点を統合する必要がありますが、これらは医学モデルと比較して複雑さが異なります [14]。前述したように、高校生に SDH コースを提供することが重要ですが、医学教育の早い段階から教育プログラムを組織化および改善し、社会学的および医学的視点を開発し、それらを統合することは、学生の進歩を促進するのに効果的です。SDH の理解を深めます。教師の社会学的視点をさらに拡大することも、学生の内省を高めるのに役立つ可能性があります。
この研修にはいくつかの限界がある。第一に、研究の場は日本の医科大学1校に限定され、CBMEの場も、以前の研究[13, 14]と同様に、日本の郊外または農村部の1地域に限定されている。本研究と以前の研究の背景については、すでに詳しく説明した。これらの限界はあるものの、長年にわたりCBMEプロジェクトにおいてSDHプロジェクトの成果を示してきたことは注目に値する。第二に、本研究のみに基づくと、SDHプログラム以外での内省的学習の実施可能性を判断することは難しい。学部医学教育におけるSDHの内省的学習を促進するためには、さらなる研究が必要である。第三に、教員育成がプログラムの改善に貢献するかどうかという問題は、本研究の仮説の範囲外である。教員チームビルディングの有効性については、さらなる研究と検証が必要である。
私たちは、CBMEカリキュラムにおける上級医学生を対象としたSDH教育プログラムの長期評価を実施しました。その結果、プログラムの成熟に伴い、学生のSDH理解が深まっていることが明らかになりました。SDHプログラムの改善には時間と労力を要するかもしれませんが、教員のSDH理解を深めるための教員研修は効果的です。学生のSDH理解をさらに深めるためには、社会科学と医学をより統合したコースの開発が必要となるでしょう。
本研究で分析されたすべてのデータは、合理的な要請があれば、責任著者から入手可能です。
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投稿日時：2023年10月28日