健康の社会的決定要因 (SDOH) は、複数の社会的および経済的要因と密接に絡み合っています。SDH を学ぶには振り返りが重要です。ただし、SDH プログラムを分析したレポートはわずかです。ほとんどは横断的な研究です。私たちは、学生が報告したSDHに関する考察のレベルと内容に基づいて、2018年に開始された地域保健教育（CBME）コースにおけるSDHプログラムの縦断的評価を実施しようとしました。
研究デザイン: 定性的データ分析への一般的な帰納的アプローチ。教育プログラム: 日本の筑波大学医学部における一般医学とプライマリケアの義務的な 4 週間のインターンシップは、5 年生と 6 年生の医学生全員に提供されます。学生たちは、茨城県の郊外や田舎にある地域の診療所や病院で3週間勤務しました。SDH 講義の初日後、学生はコース中に遭遇した状況に基づいて構造化されたケースレポートを作成するように求められました。最終日、学生たちはグループミーティングで自分の経験を共有し、SDHに関する論文を発表しました。このプログラムは継続的に改善され、教師の能力開発を提供します。研究参加者: 2018 年 10 月から 2021 年 6 月の間にプログラムを完了した学生。 分析: 振り返りのレベルは、内省的、分析的、または記述的として分類されます。コンテンツは Solid Facts プラットフォームを使用して分析されます。
2018～19年の118件のレポート、2019～20年の101件のレポート、2020～21年の142件のレポートを分析しました。反省報告はそれぞれ 2 件（1.7%）、6 件（5.9%）、7 件（4.8%）、分析報告はそれぞれ 9 件（7.6%）、24 件（23.8%）、52 件（35.9%）、36 件（30.5%）でした。記述レポートは 48 件 (47.5%)、79 件 (54.5%) でした。残りについてはコメントしません。レポート内の Solid Facts プロジェクトの数は、それぞれ 2.0 ± 1.2、2.6 ± 1.3、および 3.3 ± 1.4 です。
CBME コースの SDH プロジェクトが洗練されるにつれて、学生の SDH に対する理解は深まり続けています。おそらくそれは教員の発展によって促進されたのでしょう。SDH を内省的に理解するには、さらなる能力開発と社会科学と医学の統合教育が必要になる場合があります。
健康の社会的決定要因 (SDH) は、人々が生まれ、成長し、働き、生活し、年齢を重ねる環境など、健康状態に影響を与える非医学的要因です [1]。SDH は人々の健康に重大な影響を及ぼしますが、医療介入だけでは SDH の健康への影響を変えることはできません [1、2、3]。医療提供者は SDH [4、5] を認識し、SDH の悪影響を軽減するために健康擁護者 [6] として社会に貢献する必要があります [4、5、6]。
学部医学教育において SDH を教えることの重要性は広く認識されています [4,5,7]が、SDH 教育に関連する多くの課題もあります。医学生にとっては、SDH を生物学的疾患経路に結びつけることの極めて重要性 [8] はよく知られているかもしれませんが、SDH 教育と臨床研修との関係はまだ限られているかもしれません。医学教育の変化を加速する米国医師会同盟によると、学部医学教育の 3 年目や 4 年目よりも 1 年目と 2 年目に多くの SDH 教育が提供されています [7]。米国のすべての医学部が SDH を臨床レベルで教えているわけではなく [9]、コースの長さはさまざまで [10]、コースは選択科目であることが多い [5、10]。SDH コンピテンシーに関するコンセンサスが不足しているため、学生やプログラムの評価戦略は異なります [9]。学部医学教育における SDH 教育を推進するためには、学部医学教育の最終学年に SDH プロジェクトを実施し、そのプロジェクトを適切に評価することが必要である [7, 8]。日本も医学教育におけるSDH教育の重要性を認識している。2017年にはSDH教育がデモンストレーション医学教育のコアカリキュラムに組み込まれ、医学部卒業時に達成すべき目標が明確化された[11]。これは 2022 年の改訂版でさらに強調されています [12]。しかし、日本ではSDHの指導法や評価法はまだ確立されていません。
私たちの以前の研究では、日本の大学の地域密着型医学教育（CBME）コース[13]におけるSDHプロジェクトの評価を評価することにより、上級医学生のレポートとそのプロセスにおける反省のレベルを評価しました。SDH を理解する [14]。SDH を理解するには、変革的な学習が必要です [10]。私たちの研究も含め、研究は SDH プロジェクトの評価に関する学生の考察に焦点を当ててきました [10、13]。私たちが提供した最初のコースでは、学生は SDH の一部の要素を他の要素よりもよく理解しているようで、SDH についての思考レベルは比較的低かったです [13]。学生たちはコミュニティ体験を通じて SDH についての理解を深め、医学モデルの見方を生活モデルに変えました [14]。これらの結果は、SDH 教育のカリキュラム基準とその評価と評価がまだ完全に確立されていない場合に貴重です [7]。しかし、学部の SDH プログラムの長期的な評価はほとんど報告されていません。SDH プログラムの改善と評価のプロセスを一貫して実証できれば、それは SDH プログラムのより良い設計と評価のモデルとして機能し、学部 SDH の基準と機会の開発に役立ちます。
この研究の目的は、医学生向けの SDH 教育プログラムの継続的改善のプロセスを実証し、学生のレポートにおける反映レベルを評価することにより、CBME コースにおける SDH 教育プログラムの縦断的評価を実施することでした。
この研究では一般的な帰納的アプローチを使用し、プロジェクト データの定性分析を 3 年間にわたって毎年実施しました。CBME カリキュラム内の SDH プログラムに登録した医学生の SDH レポートを評価します。一般帰納法は、特定の評価目標に基づいて分析を行うことができる定性データを分析するための体系的な手順です。目標は、構造化されたアプローチによって事前に定義されるのではなく、生データに固有の頻繁に発生する、支配的な、または重要なテーマから研究結果が得られるようにすることです [15]。
研究参加者は、2018年9月から2019年5月（2018年～2019年）の間にCBMEコースで必須の4週間の臨床インターンシップを修了した筑波大学医学部の5年生と6年生の医学生でした。2020年3月（2019-20年）または2020年10月と2021年7月（2020-21年）。
4 週間の CBME コースの構造は、以前の研究 [13、14] と同等でした。学生は、医療入門コースの一環として 5 年目または 6 年目に CBME を受講します。このコースは、健康増進、プロフェッショナリズム、専門職間連携などの基礎知識を医療専門家に教えることを目的としています。CBME カリキュラムの目標は、さまざまな臨床現場で適切なケアを提供する家庭医の経験を学生に知ってもらうことです。地域の医療システムの住民、患者、家族に健康上の懸念を報告する。臨床推論スキルを開発します。。4 週間ごとに 15 ～ 17 人の学生がコースを受講します。ローテーションには、地域の環境で 1 週間、地域の診療所または小規模病院で 1 ～ 2 週間、地域の病院で最大 1 週間、大学病院の家庭診療科で 1 週間が含まれます。初日と最終日には学生が大学に集まり、講義やグループディスカッションに参加します。初日、教師は生徒たちにコースの目的を説明しました。学生はコースの目標に関連した最終レポートを提出する必要があります。3 人の中心教員 (AT、SO、および JH) が、CBME コースと SDH プロジェクトのほとんどを計画します。このプログラムは、中心となる教員と 10 ～ 12 人の非常勤教員によって提供されます。これらの教員は、大学の学部教育に携わる一方、実践的な家庭医として、または CBME に精通した非医師の医学部教員として CBME プログラムを提供しています。
CBME コースの SDH プロジェクトの構造は、これまでの研究 [13、14] の構造に従い、常に変更されています (図 1)。初日、学生は SDH の実践的な講義に参加し、4 週間のローテーションで SDH の課題を完了しました。学生は、インターンシップ中に出会った人または家族を選択し、健康に影響を与える可能性のある要因を検討するために情報を収集するように求められました。世界保健機関は、Solid Facts 第 2 版 [15]、SDH ワークシート、および完成したワークシートのサンプルを参考資料として提供しています。最終日、学生は 4 ～ 5 人の学生と 1 人の教師からなる小グループに分かれて SDH の事例を発表しました。プレゼンテーションの後、学生は CBME コースの最終レポートを提出するという課題を課されました。彼らは、それを4週間のローテーション中の自分の経験に関連付けて説明するよう求められました。彼らは、1) SDH を理解する医療専門家の重要性、2) 果たすべき公衆衛生の役割を支援する医療専門家の役割について説明するよう求められました。学生には、レポートの書き方の指示とレポートの評価方法に関する詳細な情報（補足資料）が提供されました。学生の評価については、約 15 人の教員（中核教員を含む）が評価基準に照らしてレポートを評価しました。
2018-19年度の筑波大学医学部CBMEカリキュラムにおけるSDHプログラムの概要と、2019-20年度、2020-21年度のSDHプログラム改善と教員育成のプロセスを紹介します。2018-19は2018年10月から2019年5月までの計画、2019-20は2019年10月から2020年3月までの計画、2020-21は2020年10月から2021年6月までの計画を指します。 SDH: Social Determinants of Health、 COVID-19: コロナウイルス感染症 2019
2018 年の発足以来、私たちは SDH プログラムを継続的に修正し、教員育成を提供してきました。2018年にこのプロジェクトが始まったとき、このプロジェクトを開発した中心的な教師たちは、SDHプロジェクトに参加する他の教師たちに教師育成の講義を行いました。最初のファカルティ・ディベロップメント講義では、臨床現場におけるSDHと社会学の視点に焦点を当てました。
2018-19学年度のプロジェクト完了後、教師育成会議を開催し、プロジェクトの目標について話し合い、確認し、それに応じてプロジェクトを修正しました。2019年9月から2020年3月まで実施された2019-20学年度プログラムでは、最終日にSDHトピックグループプレゼンテーションを実施するためのファシリテーターガイド、評価フォーム、教員コーディネーターの基準を提供しました。各グループの発表後には、コーディネーターの先生とのグループ面談を行い、プログラムを振り返りました。
3年目となる2020年9月から2021年6月まで、最終報告書をもとにSDH教育プログラムの目標について議論するファカルティ・ディベロップメント会議を開催しました。最終レポートの課題と評価基準（補足資料）を若干修正しました。また、申請書を手書きで提出し、最終日までに提出する形式と期限を、電子出願と事件から3日以内に提出するように変更しました。
レポート全体にわたる重要かつ共通のテーマを特定するために、SDH の記述がどの程度反映されているかを評価し、言及されている確実な事実要因を抽出しました。以前のレビュー [10] では、振り返りを教育およびプログラムの評価の一形態として考慮しているため、評価における指定されたレベルの振り返りを SDH プログラムの評価に使用できると判断しました。リフレクションの定義は状況によって異なることを考慮して、医学教育のコンテキストにおけるリフレクションの定義を「学習目的で評価することを目的として、経験を分析し、疑問を呈し、再構成するプロセス」として採用します。/または実践を改善する」と、Mezirow の批判的考察の定義に基づいて Aronson が説明した [16]。前回の研究 [13] と同様、2018 ～ 19 年、2019 ～ 20 年、2020 ～ 21 年の 4 年間。最終報告書では、周氏は記述的、分析的、または思索的として分類された。この分類は、レディング大学によって説明されている学術的な文章スタイルに基づいています [17]。一部の教育研究では同様の方法で反省のレベルを評価しているため[18]、この研究報告書では反省のレベルを評価するためにこの分類を使用することが適切であると判断しました。ナラティブ レポートは、SDH フレームワークを使用してケースを説明するレポートですが、要因は統合されていません。分析レポートは、SDH 要因を統合したレポートです。リフレクションセクシャルレポートは、著者がSDHについての考えをさらに考察したレポートです。これらのカテゴリのいずれにも当てはまらないレポートは、評価不可能として分類されました。我々は、Solid Facts システム バージョン 2 に基づく内容分析を使用して、レポートに記載されている SDH 要素を評価しました [19]。最終報告書の内容はプログラムの目的と一致しています。学生たちは、医療従事者が SDH と自身の役割を理解することの重要性を説明するために、自分の経験を振り返るよう求められました。社会に。SOは、レポートに記載されている反射率レベルを分析しました。SDH要素を考慮した上で、SO、JH、ATでカテゴリー基準を議論し、確認しました。SO氏は分析を繰り返した。SO、JH、AT は、分類の変更が必要な報告書の分析についてさらに議論しました。彼らはすべてのレポートの分析に関して最終的な合意に達しました。
2018-19年度、2019-20年度、2020-21年度には、合計118人、101人、142人の学生がSDHプログラムに参加しました。女子学生はそれぞれ35人（29.7％）、34人（33.7％）、55人（37.9％）であった。
図 2 は、2018 年から 2019 年に学生が書いたレポートの反省レベルを分析した以前の研究と比較した、年ごとの反省レベルの分布を示しています[13]。2018年から2019年には36件（30.5％）のレポートがナラティブとして分類され、2019年から2020年には48件（47.5％）のレポート、2020年から2021年には79件（54.5％）のレポートが分類されました。2018～19年には9件（7.6％）の分析レポート、2019～20年には24件（23.8％）、2020～21年には52件（35.9％）の分析レポートがありました。2018～19年には2件（1.7％）、2019～20年には6件（5.9％）、2020～21年には7件（4.8％）の反省報告がありました。2018～2019年には71件（60.2％）のレポートが評価不能に分類され、2019～2020年には23件（22.8％）のレポートが評価不能と分類されました。2020 年から 2021 年には 7 件 (4.8%) のレポートがありました。評価不可能として分類されています。表 1 に、各反射レベルのレポート例を示します。
2018-19学年度、2019-20学年度、2020-21学年度に提供されたSDHプロジェクトの学生レポートへの反映レベル。2018-19は2018年10月から2019年5月までの計画、2019-20は2019年10月から2020年3月までの計画、2020-21は2020年10月から2021年6月までの計画を指します。 SDH：健康の社会的決定要因
レポートに記載されている SDH 因子の割合を図 3 に示します。レポートに記載されている因子の平均数は、2018 ～ 19 年は 2.0 ± 1.2、2019 ～ 20 年は 2.6 ± 1.3 でした。2020-21年は3.3±1.4。
2018-19 年、2019-20 年、および 2020-21 年のレポートで Solid Facts Framework (第 2 版) の各要素について言及したと報告した学生の割合。2018-19年の期間は2018年10月から2019年5月まで、2019-20年は2019年10月から2020年3月まで、2020-21年は2020年10月から2021年6月までを指します。これらは制度の日付です。2018/19学年度の学生数は118名、2019/20学年度の学生数は101名、2020/21学年度の学生数は142名でした。
私たちはSDH教育プログラムを医学部医学生の必須CBMEコースに導入し、学生のレポートにおけるSDHの反映レベルを評価するプログラムの3年間の評価結果を発表しました。3 年間プロジェクトを実施し、継続的に改善を続けた結果、ほとんどの学生は SDH について説明し、SDH の要素のいくつかをレポートで説明できるようになりました。一方で、SDH に関する振り返りレポートを書くことができた学生はわずかでした。
2018-19学年度と比較して、2019-20学年度と2020-21学年度では、分析レポートと記述レポートの割合が徐々に増加しましたが、評価されていないレポートの割合は大幅に減少しました。プログラムと教師の育成。教師の育成は SDH 教育プログラムにとって重要です [4、9]。私たちは、プログラムに参加する教師に継続的な専門能力開発を提供します。2018年にこのプログラムが開始されたとき、日本の学術家庭医学および公衆衛生協会の1つである日本プライマリ・ケア協会は、日本のプライマリ・ケア医向けにSDHに関する声明を発表したばかりだった。ほとんどの教育者は SDH という用語に馴染みがありません。教員はプロジェクトに参加したり、事例発表を通じて生徒と交流したりすることで、SDHへの理解を徐々に深めていきました。さらに、継続的な教師の専門能力開発を通じて SDH プログラムの目標を明確にすることは、教師の資質の向上に役立つ可能性があります。考えられる仮説の 1 つは、プログラムが時間の経過とともに改善されたということです。このような計画的な改善には、かなりの時間と労力が必要となる場合があります。2020-2021 年の計画に関しては、新型コロナウイルス感染症のパンデミックが学生の生活と教育に与えた影響 [20、21、22、23] により、学生は SDH を自分の生活に影響を与える問題として捉え、SDH について考えるのに役立つ可能性があります。
報告書で言及されている SDH 要因の数は増加していますが、さまざまな要因の発生率は異なり、練習環境の特性に関連している可能性があります。すでに医療を受けている患者と頻繁に接触することを考えると、社会的支援の割合が高いことは驚くべきことではありません。交通についても頻繁に言及されましたが、これはCBMEの拠点が郊外や田舎にあり、実際に学生が交通不便を経験し、そのような環境の人々と交流する機会があるためと考えられます。また、より多くの学生が実際に経験する可能性が高い、ストレス、社会的孤立、仕事、食事についても言及されました。一方で、社会的不平等と失業が健康に与える影響は、この短期間の研究では理解するのが難しいかもしれません。学生が実習で遭遇する SDH 要因は、実習領域の特性にも依存する可能性があります。
私たちの研究は、学生のレポートの反映レベルを評価することによって、医学部学生に提供している CBME プログラム内の SDH プログラムを継続的に評価しているため、貴重です。長年臨床医学を学んできた上級医学生は医学的な視点を持っています。したがって、彼らは SDH プログラムに必要な社会科学を自分の医学的見解と関連付けることによって学ぶ可能性を持っています [14]。したがって、これらの学生に SDH プログラムを提供することが非常に重要です。今回の研究では、学生のレポートの反映度を評価することで、プログラムの継続的な評価を行うことができました。キャンベルら。報告書によると、米国の医学部および医師助手プログラムは、アンケート、フォーカスグループ、または中間グループの評価データを通じて SDH プログラムを評価しています。プロジェクトの評価で最も一般的に使用される測定基準は、生徒の反応と満足度、生徒の知識、生徒の行動です [9] が、SDH 教育プロジェクトを評価するための標準化された効果的な方法はまだ確立されていません。この研究は、プログラム評価における長期的な変化と継続的なプログラム改善に焦点を当てており、他の教育機関における SDH プログラムの開発と評価に貢献するでしょう。
学生の全体的な振り返りのレベルは研究期間を通じて大幅に増加しましたが、振り返りレポートを書く学生の割合は依然として低いままでした。さらなる改善のためには、追加の社会学的アプローチを開発する必要があるかもしれません。SDH プログラムの課題では、学生は社会学と医学の観点を統合する必要がありますが、医学モデルと比較すると複雑さが異なります [14]。上で述べたように、高校生に SDH コースを提供することは重要ですが、医学教育の早い段階から教育プログラムを組織・改善し、社会学と医学の視点を養い、それらを統合することは、学生のさらなる進歩に効果的です。'開発する。SDHを理解する。教師の社会学的観点をさらに拡大することも、生徒の反省を高めるのに役立つ可能性があります。
このトレーニングにはいくつかの制限があります。まず、以前の研究と同様に、研究の設定は日本の 1 つの医学部に限定され、CBME の設定は日本の郊外または地方の 1 つの地域に限定されました [13、14]。本研究の背景や先行研究について詳しく解説しました。こうした制限はあるものの、CBME プロジェクトにおける SDH プロジェクトの成果を長年にわたって実証してきたことは注目に値します。第二に、この研究のみに基づいて、SDH プログラムの外で振り返り学習を実施する実現可能性を判断することは困難です。学部医学教育における SDH の内省的学習を促進するには、さらなる研究が必要です。第三に、教員の能力開発がプログラムの改善に貢献するかどうかという問題は、この研究の仮説の範囲を超えています。教師のチーム構築の有効性については、さらなる研究とテストが必要です。
私たちは、CBME カリキュラム内で上級医学生を対象とした SDH 教育プログラムの縦断的評価を実施しました。プログラムが成熟するにつれて、SDH に対する学生の理解が深まり続けていることを示しています。SDH プログラムの改善には時間と労力がかかるかもしれませんが、SDH に対する教師の理解を高めることを目的とした教師育成は効果的です。SDH に対する学生の理解をさらに高めるには、社会科学と医学にさらに統合されたコースを開発する必要があるかもしれません。
現在の研究中に分析されたすべてのデータは、合理的な要求に応じて責任著者から入手できます。
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投稿日時: 2023 年 10 月 28 日