この蘇生後ケアガイドラインは2020年に大幅に改訂され、2015年以降に発表された科学的知見が取り入れられています。

まとめ

欧州蘇生協議会（ERC）と欧州集中治療医学会（ESICM）は、2020年国際心肺蘇生科学・治療コンセンサスに沿って、成人向けの蘇生後ケアガイドラインを共同で作成しました。ガイドラインでは、心停止後症候群、心停止原因の診断、酸素および換気管理、冠動脈内輸液、血行動態モニタリングおよび管理、痙攣抑制、体温管理、一般集中治療管理、予後、長期転帰、リハビリテーション、臓器提供といったトピックを取り上げています。

キーワード：心停止、術後蘇生ケア、予測、ガイドライン

はじめにおよび範囲

2015年、欧州蘇生協議会（ERC）と欧州集中治療医学会（ESICM）は協力して、蘇生後ケアに関する初の共同ガイドラインを作成し、Resuscitation and Critical Care Medicine誌に掲載しました。この蘇生後ケアガイドラインは2020年に大幅に改訂され、2015年以降に発表された科学的知見が取り入れられています。取り上げられているトピックには、心停止後症候群、酸素と換気の制御、血行動態目標、冠動脈内注入、目標体温管理、発作制御、予後、リハビリテーション、長期転帰などがあります（図1）。

主な変更点の概要

蘇生直後のケア：

・蘇生後の治療は、場所に関係なく、持続的なROSC（自発循環の回復）が確認できた直後に開始されます（図1）。

・院外心停止の場合は、心停止センターへの搬送を検討してください。心停止の原因を診断してください。

・臨床所見（例：血行動態の不安定性）または心電図所見で心筋虚血が認められる場合は、まず冠動脈造影検査を実施する。冠動脈造影検査で原因病変が特定できない場合は、CT脳造影検査および／またはCT肺血管造影検査を実施する。

・入院中に、冠動脈造影検査の前または後に脳と胸部のCTスキャンを実施することで、呼吸器疾患や神経疾患を早期に発見することができます（冠動脈再灌流の項を参照）。

・心停止前に神経学的または呼吸器系の原因を示唆する兆候や症状（例：頭痛、てんかん、神経学的欠損、息切れ、または既知の呼吸器疾患のある患者に記録された低酸素血症）がある場合は、脳のCT検査および／または肺の血管造影検査を実施する。

1. 気道と呼吸

自発循環が回復した後の気道管理

・自発循環が回復した後も、気道確保と人工呼吸器による補助は継続すべきである。

・一過性心停止を起こし、脳機能が速やかに正常に戻り、呼吸も正常になった患者は、気管挿管を必要としない場合もあるが、動脈血酸素飽和度が94%未満の場合はマスクを通して酸素を投与すべきである。

・ROSC後も昏睡状態が続く患者、またはCPR中に気管挿管が行われなかった場合に鎮静および人工呼吸器による治療が必要となるその他の臨床的適応がある患者には、気管挿管を行うべきである。

・気管挿管は、成功率の高い経験豊富な術者が行うべきである。

・気管内チューブの正しい位置は、波形カプノグラフィーによって確認する必要がある。

・経験豊富な気管挿管医がいない場合は、声門上気道確保器具（SGA）を挿入するか、熟練した挿管医が到着するまで基本的な手技を用いて気道を確保することが妥当である。

酸素制御

・ROSC後、動脈血酸素飽和度または動脈血酸素分圧が確実に測定できるようになるまで、100%（または利用可能な最大量）の酸素が使用されます。

・動脈血酸素飽和度を確実に測定できるようになったら、または動脈血ガス値が得られるようになったら、吸入酸素量を調整して、動脈血酸素飽和度が94～98％、または動脈血酸素分圧（PaO2）が10～13kPaまたは75～100mmHgになるようにします（図2）。

・ROSC後の低酸素血症（PaO2 < 8 kPaまたは60 mmHg）を避ける。

・ROSC（自発循環再開）後は高酸素血症を避けること。

換気制御

・人工呼吸器装着患者において、動脈血ガスを測定し、呼気終末二酸化炭素濃度モニタリングを実施する。

・ROSC後に人工呼吸器を必要とする患者の場合、正常な動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）4.5～6.0 kPaまたは35～45 mmHgを達成するように換気を調整します。

・目標体温管理（TTM）を受けている患者では、低炭酸ガス血症が発生する可能性があるため、PaCO2が頻繁にモニタリングされます。

・TTM（治療的体温管理）および低温時には、常に温度補正法または非温度補正法を用いて血液ガス値を測定します。

・肺保護換気戦略を採用し、理想体重1kgあたり6～8mlの1回換気量を達成する。

2. 冠状循環

再灌流

・心停止が疑われ、心電図でST上昇が認められた後にROSC（自発循環再開）した成人患者は、緊急に心臓カテーテル検査室での評価を受けるべきである（必要に応じてPCI（経皮的冠動脈インターベンション）を直ちに実施するべきである）。

・院外心停止（OHCA）を起こし、心電図でST上昇が見られず、急性冠動脈閉塞の可能性が高いと推定される患者（例えば、血行動態や電気的に不安定な患者）では、ROSC（自発循環再開）後の緊急心臓カテーテル検査による評価を検討すべきである。

血行動態モニタリングと管理

・動脈管を介した血圧の継続的なモニタリングはすべての患者で実施すべきであり、血行動態が不安定な患者では心拍出量のモニタリングも妥当である。

・すべての患者に対し、できるだけ早期に（可能な限り速やかに）心エコー検査を実施し、潜在的な心臓疾患を特定し、心筋機能障害の程度を定量化する。

・低血圧（65 mmHg未満）を避ける。平均動脈圧（MAP）を目標として、適切な尿量（0.5 mL/kg*h超）と正常または低下した乳酸値を達成する（図2）。

・血圧、乳酸値、ScvO2、またはSvO2が十分な場合は、33℃でのTTM中に徐脈があっても治療せずに放置してもよい。そうでない場合は、目標温度を上げることを検討するが、36℃を超えないようにする。

・個々の患者における血管内容量、血管収縮、または筋収縮の必要性に応じて、輸液、ノルエピネフリン、および／またはドブタミンによる維持灌流を行う。

・低カリウム血症は心室性不整脈と関連があるため、避けてください。

・輸液蘇生、筋収縮、血管作動薬療法が不十分な場合、左心室不全による持続性心原性ショックの治療として、機械的循環補助（例：大動脈内バルーンポンプ、左心室補助装置、動静脈体外式膜型人工肺）を検討してもよい。また、最適な治療選択肢にもかかわらず、血行動態が不安定な急性冠症候群（ACS）および再発性心室頻拍（VT）または心室細動（VF）の患者においても、左心室補助装置または体外式血管内酸素化を検討すべきである。

3．運動機能（神経学的回復の最適化）

発作を制御する

・臨床的痙攣のある患者における電気痙攣の診断および治療への反応のモニタリングには、脳波検査（EEG）の使用を推奨します。

・心停止後の発作の治療には、鎮静剤に加えて、第一選択の抗てんかん薬としてレベチラセタムまたはバルプロ酸ナトリウムを推奨します。

・心停止後の患者に対しては、ルーチン的な発作予防薬の使用は推奨しません。

温度調節

・院外心停止または院内心停止（初期心拍リズムに関わらず）に反応しない成人に対しては、目標体温管理（TTM）を推奨します。

・目標温度を32～36℃の一定値に少なくとも24時間維持する。

・昏睡状態が続く患者については、ROSC後少なくとも72時間は発熱（37.7℃以上）を避けること。

• 病院前救護で体温を下げるために静脈内冷却液を使用しないでください。一般的な集中治療管理 – 短時間作用型鎮静剤およびオピオイドの使用。

・TTM患者においては、神経筋遮断薬の日常的な使用は避けるべきであるが、TTM中に重度の悪寒が生じた場合は使用を検討することがある。

・心停止患者には、ストレス潰瘍予防が日常的に行われている。

・深部静脈血栓症の予防。

• 必要に応じて、アモジン注入を使用して血漿を 7.8 ～ 10 mmol/L (140 ～ 180 mg/dL) の範囲に設定し、低血糖 (< 4.0 mmol/L (< 70 mg/dL) を回避します。)。

・TTM中は低用量の経腸栄養（栄養補給）を開始し、必要に応じて再加温後に増量する。TTMの目標温度を36℃とする場合は、TTM中に経腸栄養の投与速度をより早期に増加させることができる。

・予防的抗生物質の日常的な使用は推奨しません。

4. 従来型の予測

一般的なガイドライン

・心停止からの蘇生後に意識不明の患者には予防的抗生物質を推奨しません。神経予後は、患者の親族に情報を提供するとともに、臨床医が患者の有意義な神経学的回復の可能性に基づいて治療を標的にできるよう、臨床検査、電気生理学、バイオマーカー、画像診断によって行う必要があります（図3）。

・単一の予測モデルでは100%の精度は得られません。そのため、複数のニューラルネットワークを用いた予測戦略を推奨します。

・神経学的予後不良を予測する際には、誤った悲観的な予測を避けるために、高い特異度と精度が求められる。

・臨床神経学的検査は予後予測に不可欠です。誤った悲観的な予測を避けるため、臨床医は鎮静剤やその他の薬剤によって結果が歪められる可能性のある検査結果の混同を避けるべきです。

・TTM治療を受けている患者には毎日の臨床検査が推奨されるが、最終的な予後評価は再加温後に行うべきである。

・臨床医は、自己誘発性予後バイアスのリスクを認識しておく必要がある。これは、特に生命維持療法に関して、予後不良を予測する指標検査結果が治療決定に用いられる場合に発生する。

・神経予後指数検査の目的は、低酸素性虚血性脳損傷の重症度を評価することです。神経予後は、個人の回復可能性を検討する際に考慮すべきいくつかの要素の一つです。

マルチモデル予測

・予後評価は、主要な交絡因子（例：残存鎮静、低体温）を除外した後にのみ実施される正確な臨床検査から開始する（図4）。

・交絡因子がない場合、72時間以内にROSC ≥ M≤3となった昏睡状態の患者は、以下の予測因子のうち2つ以上が存在する場合、予後不良となる可能性が高い：72時間以上経過しても瞳孔角膜反射がない、24時間以上経過しても両側のN20 SSEPが消失している、24時間以上経過しても高グレードの脳波異常がみられる、48時間および/または72時間にわたって特異的神経エノラーゼ（NSE）が60 μg/Lを超える、72時間以下経過してもミオクローヌスが持続する、またはびまん性の脳CT、MRI所見および広範囲の低酸素性損傷がみられる。これらの兆候のほとんどはROSC後72時間以内に記録できるが、その結果は臨床予後評価時にのみ評価される。

臨床検査

・臨床検査は、鎮静剤、オピオイド、または筋弛緩剤の影響を受けやすい。残留鎮静による影響の可能性は常に考慮し、排除する必要がある。

・ROSC後72時間以上昏睡状態が続く患者の場合、以下の検査によって神経学的予後が悪化する可能性が予測される。

・ROSC後72時間以上昏睡状態が続く患者では、以下の検査によって神経学的予後不良を予測できる可能性がある。

両側の標準的な瞳孔対光反射の欠如

– 定量的瞳孔測定

両眼の角膜反射消失

– 96時間以内のミオクローヌス、特に72時間以内の状態性ミオクローヌス

また、ミオクローヌス性チックが存在する場合には、関連するてんかん様活動を検出したり、背景反応や連続性などの脳波上の兆候を特定したりするために、脳波を記録することを推奨します。これらの兆候は、神経学的回復の可能性を示唆します。

神経生理学

・脳波検査（EEG）は、心停止後に意識を失った患者に対して実施されます。

・悪性度の高い脳波パターンには、周期性放電の有無にかかわらず抑制性背景活動とバースト抑制が含まれます。これらの脳波パターンは、TTM終了後および鎮静後の予後不良の指標として使用することを推奨します。

・ROSC後最初の72時間以内に脳波検査で明らかな発作が認められる場合は、予後不良の指標となる。

・脳波検査で背景反応が見られないことは、心停止後の予後不良を示す指標である。

・両側の体性感覚誘発性皮質N20電位の消失は、心停止後の予後不良の指標である。

・脳波検査（EEG）および体性感覚誘発電位（SSEP）の結果は、臨床検査やその他の検査結果と併せて検討されることが多い。SSEPを実施する際には、神経筋遮断薬の使用を考慮する必要がある。

バイオマーカー

・心停止後の予後を予測するために、NSE測定値を他の方法と組み合わせて使用​​します。24～48時間後または72時間後の値の上昇、および48～72時間後の高値は、予後不良を示します。

イメージング

・関連する研究経験を有する施設において、他の予測因子と組み合わせて、心停止後の神経学的予後不良を予測するために脳画像検査を用いる。

・脳CTにおける灰白質/白質比の著しい低下、または脳MRIにおける広範な拡散制限として現れる全身性脳浮腫の存在は、心停止後の神経学的予後不良を予測する。

・画像所見は、神経学的予後を予測するために、他の方法と組み合わせて考慮されることが多い。

5．延命治療を中止する

・生命維持療法の中止と神経学的回復の予後評価に関する個別の議論。生命維持療法の中止の決定は、脳損傷以外の側面、例えば年齢、併存疾患、全身臓器機能、患者の選択などを考慮に入れるべきである。

心停止後のコミュニケーションと長期予後について十分な時間を確保する

チーム内での治療レベルは、親族とともに身体的および非親族的な機能評価を決定し、実施します。退院前に身体障害のリハビリテーションの必要性を早期に発見し、必要に応じてリハビリテーションサービスを提供します。（図5）。

・心停止から回復したすべての患者に対し、退院後3ヶ月以内に以下のフォローアップ診察を実施する。

1. 1. 認知機能障害のスクリーニングを行う。

2. 気分障害や疲労の有無をスクリーニングする。

3．生存者とその家族に情報と支援を提供する。

6. 臓器提供

・臓器提供に関するすべての決定は、現地の法律および倫理的要件を遵守しなければならない。

・ROSC（自発循環再開）の基準を満たし、かつ神経学的死亡の基準を満たす患者については、臓器提供を検討すべきである（図6）。

・昏睡状態にある人工呼吸器装着患者で、神経学的死亡の基準を満たさない場合、終末期治療を開始し生命維持装置を中止する決定がなされた際には、循環停止時に臓器提供を検討すべきである。