まとめ
欧州蘇生評議会（ERC）と欧州救命救急医学会（ESICM）は、CPRの科学と治療に関する2020年の国際コンセンサスに沿って、大人向けのこれらの蘇生後のケアガイドラインを開発するために協力しています。対象となるトピックには、心停止後の症候群、心停止の原因、酸素と換気制御、冠動脈注入、血行動態モニタリングと管理、発作制御、温度制御、一般的な集中治療管理、予後、長期的な結果、リハビリテーション、および臓器提供。
キーワード：心停止、術後蘇生ケア、予測、ガイドライン
はじめに
2015年、欧州蘇生評議会（ERC）と欧州クリティカルケア医学協会（ESICM）は、蘇生および救急医療で公開された最初の共同抵抗後ケアガイドラインを開発するために協力しました。これらの蘇生後のケアガイドラインは、2020年に広範囲に更新され、2015年以降に公開された科学が組み込まれています。トピックには、心停止後症候群、酸素および換気制御、血行動態標的、冠動脈注入、標的温度管理、発作制御、予後、リハビリテーション、および長期的な結果（図1）。
主要な変更の概要
逆蘇生後のケア：
•蘇生後の治療は、位置に関係なく、持続的なROSC（自発循環の回復）の直後に始まります（図1）。
•院外の心停止については、心停止センターの服用を検討してください。心停止の原因を診断します。
•臨床的（例えば、血行動態の不安定性）または心筋虚血のECG証拠がある場合、最初に冠動脈造影が行われます。冠動脈造影が原因性病変を特定しない場合、CT肺血管造影および/またはCT肺血管造影が行われます。
•呼吸器または神経障害の早期の特定は、入院中または冠動脈造影の前後に脳と胸部のCTスキャンを実行することで行うことができます（冠動脈再灌流を参照）。
•脳のCTおよび/または肺の血管造影を行い、アシストールの前に神経学的または呼吸器の原因を示唆する兆候または症状がある場合（例、頭痛、てんかん、または神経学的欠損、息切れ、または患者に記録された低酸素血症が記録されています。既知の呼吸条件）。
1。気道と呼吸
自発循環後の気道管理が回復しました
•自然循環（ROSC）の回復後、気道と換気の支持を継続する必要があります。
•一時的な心停止、正常な脳機能への即時戻り、および正常な呼吸を受けた患者は、気管内挿管を必要としない場合がありますが、動脈酸素飽和度が94％未満の場合、マスクに酸素を投与する必要があります。
•気管内挿入がCPR中に行われない場合、気管内挿管は、ROSC後にcom睡状態を維持する患者、または鎮静および機械的換気の他の臨床適応症の患者で行う必要があります。
•気管内挿管は、成功率が高い経験豊富なオペレーターが実行する必要があります。
•気管内チューブの正しい配置は、波形カプノグラフィによって確認する必要があります。
•経験豊富な気管内挿管が存在しない場合は、斜め気道（SGA）を挿入するか、熟練したインテベーターが利用できるまで基本的な技術を使用して気道を維持することが合理的です。
酸素制御
•ROSCの後、100％（または最大限に利用可能な）酸素が、動脈酸素飽和または酸素の動脈部分的圧力を確実に測定できるまで使用されます。
•動脈酸素飽和度を確実に測定するか、動脈血液ガス値を取得できるようになったら、94-98％の動脈酸素飽和または10から13の動脈部分的圧力（PAO2）の動脈酸素飽和度（ KPAまたは75〜100 mmHg（図2）。
•避免rosc后的低氧血症（pao2 <8 kpa或60mmhg）。
•ROSCの後の高Xe血性を避けてください。
換気制御
•動脈血液ガスを取得し、機械的に換気された患者の末端CO2モニタリングを使用します。
•ROSC後に機械的換気を必要とする患者の場合、換気を調整して、4.5〜6.0 kPaまたは35〜45 mmHgの二酸化炭素（PACO2）の通常の動脈部分圧を達成します。
•PACO2は、hypocapniaが発生する可能性があるため、標的温度管理（TTM）で治療された患者で頻繁に監視されます。
•血液ガス値は、TTMおよび低温中の温度または非温度補正法を使用して常に測定されます。
•肺保護換気戦略を採用して、理想的な体重の6〜8 ml/kgの潮巻を達成します。
2。冠動脈循環
再灌流
•ECGの心停止とSTセグメントの上昇の疑いを受けたROSCの成人患者は、緊急の心臓カテーテル検査室評価を受ける必要があります（指定されればPCIはすぐに実行する必要があります）。
•緊急の心臓カテーテル測定検査室の評価は、ECGでSTセグメントの上昇なしで院外心臓停止（OHCA）を有するROSC患者で考慮されるべきであり、急性冠動脈閉塞の可能性が高いと推定されている（例えば、血行動態および/または電気的に不安定な患者）。
血行動態の監視と管理
•動脈管を介した血圧の継続的な監視は、すべての患者で行われるべきであり、血行動態的に不安定な患者では心拍出量のモニタリングが妥当です。
•すべての患者で心エコー図を早期に（できるだけ早く）実行して、基礎となる心臓条件を特定し、心筋機能障害の程度を定量化します。
•低血圧を避けます（<65 mmhg）。適切な尿の出力（> 0.5 ml/kg*hおよび正常または減少した乳酸を達成するための標的平均動脈圧（MAP）（図2）。
•血圧、乳酸、SCVO2、またはSVO2で十分である場合、33°CでTTM中に徐脈を未処理のままにすることができます。そうでない場合は、目標温度を上げるが、36°C以下ではないことを検討してください。
•個々の患者の血管内容積、血管収縮、または筋肉収縮の必要性に応じて、液体、ノルエピネフリン、および/またはドブタミンによる維持灌流。
•心室性不整脈に関連する低カリウム血症を避けてください。
•液体蘇生、筋肉収縮、および血管作用療法が不十分である場合、機械的循環サポート（例えば、大動脈内バルーンポンプ、左心室補助装置、または動脈胚外膜酸素化）は、残りの左の心原性ショックの治療のために考慮される可能性があります。心室不全。最適な治療選択肢にもかかわらず、血行動態的に不安定な急性冠症候群（ACS）および再発性心室頻拍（VT）または心室細動（VF）の患者では、左心室補助装置または体外血管内酸素化も考慮する必要があります。
3。運動機能（神経学的回復を最適化）
コントロール発作
•臨床痙攣患者の電気痙攣を診断し、治療に対する反応を監視するために、脳波（EEG）を使用することをお勧めします。
•心停止後の発作を治療するために、鎮静薬に加えて、レベチラセタムまたはバルプロ酸ナトリウムが第一選択抗てんかん薬として提案することをお勧めします。
•心停止後の患者に日常的な発作予防を使用しないことをお勧めします。
温度制御
•OHCAまたは院内心停止（初期心臓リズム）に反応しない成人の場合、ターゲット温度管理（TTM）をお勧めします。
•ターゲット温度を、少なくとも24時間、32〜36°Cの間で一定の値に保ちます。
•com睡状態のままの患者の場合、ROSCの少なくとも72時間後に発熱（> 37.7°C）を避けてください。
•入院前の静脈内寒冷溶液を使用して、体温を低くしないでください。一般的な集中治療管理 - 短時間作用型の鎮静剤とオピオイドの使用。
•TTM患者では、神経筋遮断薬の日常的な使用は回避されますが、TTM中の重度の悪寒の場合には考慮される場合があります。
•ストレス潰瘍の予防は、心停止患者に日常的に提供されます。
•深部静脈血栓症の予防。
•如果需要、使用胰岛素输注将血糖定位为、7.8-10 mmol/l（140- 180 mg/dl
•TTM中に低料金の経腸飼料（栄養供給）を開始し、必要に応じて回復後に増加します。 36°CのTTMがターゲット温度として使用される場合、TTM中に経腸摂食速度が早く増加する可能性があります。
•予防的抗生物質の日常的な使用を推奨しません。
4。従来の予測
一般的なガイドライン
•心停止からの蘇生後に無意識の患者には予防的抗生物質を推奨しません。臨床検査、電気生理学、バイオマーカー、およびイメージングは、患者の親sに通知し、患者に基づいて臨床医が治療を標的とするのを助けるために、臨床検査、電気生理学、バイオマーカー、イメージングを行うことをお勧めしません。意味のある神経学的回復を達成する可能性（図3）。
•単一の予測子は100％正確ではありません。したがって、マルチモーダル神経予測戦略をお勧めします。
•貧弱な神経学的転帰を予測する場合、誤った悲観的予測を避けるために、高い特異性と精度が必要です。
•臨床神経検査は予後に不可欠です。誤って悲観的な予測を避けるために、臨床医は、鎮静剤や他の薬物によって交絡できる試験結果の潜在的な交絡を避けるべきです。
•患者がTTMで治療された場合、毎日の臨床検査が提唱されますが、再び温え後に最終的な予後評価を実施する必要があります。
•臨床医は、特に生命維持療法に関して、治療の決定に不十分な結果を予測するインデックステスト結果が使用される場合に発生する自己誘発性予言バイアスのリスクに注意する必要があります。
•神経症インデックステストの目的は、低酸素虚血性脳損傷の重症度を評価することです。神経症は、個人の回復の可能性を議論する際に考慮すべきいくつかの側面の1つです。
マルチモデル予測
•正確な臨床検査で予後評価を開始し、主要な交絡因子（例、残留鎮静、低体温など）が除外された後にのみ実行されます（図4）
•交絡因子がない場合、72時間以内にROSC≥M≤3のcom睡状態の患者は、次の予測因子の2つ以上が存在する場合、貧弱な結果をもたらす可能性があります。 24時間、高悪性度EEG> 24時間、特定のニューロンエノラーゼ（NSE）>60μg/l 48時間および/または72時間、州のミオクローヌス≤72時間、またはびまん性脳CT、MRIおよび広範な低酸素損傷。これらの標識のほとんどは、ROSCの72時間前に記録できます。ただし、それらの結果は、臨床的予後評価時にのみ評価されます。
臨床検査
•臨床検査は、鎮静剤、オピオイド、または筋弛緩薬からの干渉を受けやすい。残留鎮静による交絡の可能性は常に考慮され、除外されるべきです。
•ROSCの72時間以降にcom睡状態にとどまる患者の場合、以下の検査では、より悪い神経予後を予測する可能性があります。
•ROSCの72時間以降にcom睡状態を維持している患者では、次のテストでは神経学的転帰を予測する可能性があります。
- 両側標準瞳孔反射の欠如
- 定量的瞳孔測定
- 両側の角膜反射の損失
- 96時間以内のミオクローヌス、特に72時間以内のミオクローヌス状態
また、関連するてんかん様活性を検出したり、背景反応や連続性などのEEG兆候を特定したり、神経学的回復の可能性を示唆するEEGの存在下でEEGを記録することをお勧めします。
神経生理学
•EEG（脳波）は、心停止後に意識を失った患者で行われます。
•非常に悪性のEEGパターンには、周期的な放電の有無にかかわらず抑制の背景とバースト抑制が含まれます。これらのEEGパターンを、TTMの終了後および鎮静後の予後不良の指標として使用することをお勧めします。
•ROSC後の最初の72時間後のEEGに対する明確な発作の存在は、予後不良の指標です。
•EEGのバックグラウンド反応の欠如は、心停止後の予後不良の指標です。
•皮質N20潜在性の両側体性感覚誘発性喪失は、心停止後の予後不良の指標です。
•EEGおよび体性感覚誘発電位（SSEP）の結果は、臨床検査およびその他の検査の文脈でしばしば考慮されます。 SSEPが実施されたときに、神経筋遮断薬を考慮する必要があります。
バイオマーカー
•他の方法と組み合わせて一連のNSE測定値を使用して、心停止後の結果を予測します。 24〜48時間または72時間での値の上昇は、48〜72時間の高い値と組み合わせて、予後不良を示しています。
イメージング
•脳イメージング研究を使用して、関連する研究経験を持つセンターの他の予測因子と組み合わせた心停止後の神経停止後の低い結果を予測します。
•脳CTの灰色/白質比の著しい減少、または脳MRIの広範な拡散制限によって顕著に顕在化された全身性脳浮腫の存在は、心停止後の神経予後不良を予測します。
•画像所見は、神経学的予後を予測するために、他の方法と組み合わせて検討されることがよくあります。
5.生命維持治療を停止します
•生命維持療法の離脱および神経学的回復の予後評価（WLST）の個別の議論。 WLSTへの決定は、年齢、併存疾患、全身性臓器機能、患者の選択など、脳損傷以外の側面を考慮する必要があります。
コミュニケーションに適切な時間を割り当て、心停止後の長期予後
チーム内の治療のレベルが、親relativeとの物理的および非関連性のある機能評価を決定し、実施します。必要に応じて、退院前およびリハビリテーションサービスの提供前の身体障害のリハビリテーションのニーズの早期検出。 （図5）。
•以下を含む、退院後3か月以内にすべての心停止サバイバーのフォローアップ訪問を組織します。
- 1。認知問題の画面。
2。気分の問題と疲労の画面。
3.生存者と家族に情報とサポートを提供します。
6。臓器提供
•臓器提供に関するすべての決定は、地元の法的および倫理的要件に準拠する必要があります。
•ROSCを満たし、神経学的死の基準を満たす人々には、臓器提供を検討する必要があります（図6）。
•神経学的死亡の基準を満たさないcomatological換気患者では、終末期治療を開始し、生命維持を中止するという決定が下された場合、循環逮捕時に臓器提供を検討する必要があります。
投稿時間：7月26日 - 2024年