多くの国と同様に、オーストラリアも長年にわたり医療従事者の分布の偏りという問題に直面しており、地方では人口当たりの医師数が少なく、専門化が進んでいる。長期統合型臨床実習（LIC）は、他の臨床実習モデルよりも、地方やますます遠隔地化が進む地域、プライマリケアで働く卒業生を輩出する可能性が高い医学教育モデルである。この定量データは重要であるが、この現象を説明するプロジェクト固有のデータは不足している。
この知識のギャップに対処するため、質的理論に基づいた構成主義的アプローチを用いて、ディーキン大学の統合型農村低所得地域（LIC）が、卒業生（2011年～2020年）の医療専門分野と地理的位置に関するキャリア決定にどのように影響を与えたかを明らかにした。
39名の卒業生が質的インタビューに参加した。農村部の低所得者向けキャリア意思決定フレームワークが開発され、「参加選択」という中心概念における個人的要因とプログラム的要因の組み合わせが、卒業生の地理的および職業的キャリア決定に、個人的にも共生的にも影響を与える可能性があることが示唆された。学習設計能力と現場研修の概念が実践に統合されると、参加者に医療分野を包括的に体験し比較する機会を提供することで、エンゲージメントが高まる。
開発されたフレームワークは、卒業生のその後のキャリア選択に影響を与えると考えられるプログラムの文脈的要素を表しています。これらの要素は、プログラムの使命声明と相まって、農村地域の労働力育成というプログラムの目標達成に貢献します。この変革は、卒業生がプログラムへの参加を希望したかどうかに関わらず起こりました。変革は内省を通して起こり、内省は卒業生のキャリア選択に関する先入観に疑問を投げかけたり、あるいはそれを裏付けたりすることで、専門家としてのアイデンティティの形成に影響を与えます。
多くの国と同様に、オーストラリアも医療従事者の分布に長年にわたる不均衡を抱えている[1]。これは、地方における人口当たりの医師数の少なさや、プライマリケアから高度専門医療への移行傾向によって明らかである[2, 3]。これらの要因が合わさると、地方の健康に悪影響を及ぼす。特に、プライマリヘルスケアはこれらの地域の医療従事者にとって重要であり、プライマリヘルスケアサービスだけでなく、救急外来や病院でのケアも提供しているためである[4]。長期統合型臨床実習（LIC）は、もともと小規模な地方コミュニティで医学生を訓練する方法として開発され、最終的に同様のコミュニティで診療を行うことを奨励するために作られた医学教育モデルである[5, 6]。この理想は、地方のLICの卒業生が、他のスタッフ（地方でのローテーションを含む）の卒業生よりも、ますます遠隔化が進む地方のコミュニティやプライマリヘルスケアで働く可能性が高いことによって達成される[7,8,9,10]。医学部卒業生がどのようにキャリアを選択するかは、ライフスタイルの選択や医療制度の構造など、多くの内的および外的要因が関わる複雑なプロセスであると説明されてきた[11,12,13]。この意思決定プロセスに影響を与える可能性のある学部医学教育内の要因については、ほとんど注目されてこなかった。
LIC の教育法は、構造と環境において従来のブロック ローテーションとは異なります [5, 14, 15, 16]。低所得農村センターは通常、一般診療と病院の両方と臨床的に連携している小さな農村コミュニティにあります [5]。LIC の重要な要素は「継続性」の概念であり、これは長期にわたる所属によって促進され、学生が指導者、医療チーム、患者と長期的な関係を築くことを可能にします [5,14,15,16]。LIC の学生は、従来のブロック ローテーションの特徴である時間制限のある連続的な科目とは対照的に、コースを包括的かつ並行して学習します [5, 17]。
LICの労働力に関する定量的データはプログラムの成果を評価する上で重要であるが、地方のLIC卒業生が他の臨床実習モデルの医療専門職卒業生と比較して地方やプライマリケアの現場で働く可能性が高い理由を説明する具体的な証拠が不足している[8, 18]。Brownら（2021）は、低所得国（都市部と農村部）における職業アイデンティティ形成に関する概観レビューを実施し、卒業生のキャリアに関する意思決定に影響を与えるメカニズムについての洞察を得るためには、低所得での仕事を促進する文脈的要素に関するより多くの情報が必要であると示唆した[18]。さらに、多くの研究が学生や若手医師の認識された見解や意図に焦点を当てているため、LIC卒業生が資格のある医師になって専門的な意思決定を行うようになった後に彼らと関わり、彼らのキャリア選択を遡及的に理解する必要がある[11, 18, 19]。
LICの包括的な農村医療プログラムが、卒業生の医療専門分野や勤務地に関するキャリア選択にどのような影響を与えるかを研究することは興味深いだろう。本研究では、構成主義的な理論的アプローチを用いて研究課題に答え、このプロセスに影響を与えた職員の業務要素を記述する概念的枠組みを構築した。
これは質的構成主義理論プロジェクトです。このアプローチが最も適切であると判断された理由は、(i) データ収集の基礎となる研究者と参加者の関係性を認識し、それが両者によって共同構築されたものであること、(ii) 社会正義研究に適した方法であると考えられていること、(iii) 単に「何が起こったのか」といった現象を探求して記述するのではなく、説明できることです[20]。
ディーキン大学の医学博士（MD）学位（旧医学士/外科学士）は2008年に開設されました。医学博士号は、主にオーストラリアのビクトリア州西部の都市部と地方の両方で提供されている4年間の大学院入学プログラムです。オーストラリア修正モナッシュモデル（MMM）地理的距離分類システムによると、MDコースの所在地はMM1（大都市圏）、MM2（地方中心地）、MM3（大規模な地方都市）、MM4（中規模の地方都市）、MM5（小規模な地方都市）に分類されます[21]。
臨床前段階（医学的背景）の最初の 2 年間は、ジーロング（MM1）で実施されました。3 年目と 4 年目には、学生はジーロング、イースタン ヘルス（MM1）、バララット（MM2）、ウォーナンブール（MM3）、または LIC – 農村地域臨床学校（RCCS）プログラム（2014 年までは正式には IMMERSE プログラム（MM 3-5）として知られていた）の 5 つの臨床学校のいずれかで臨床研修（医学の専門的実践）を受けます（図 1）。
RCCS LICは、毎年約20名の学生を受け入れ、医学博士課程の最終学年（3年次）の1年前（3年次）に、グランピアンズ地域およびビクトリア州南西部地域で臨床実習を行います。選考方法は、学生が2年次に臨床実習先を選択する優先順位制です。このプログラムでは、1位から5位までの幅広い優先順位を持つ学生を受け入れています。その後、学生の希望と面接に基づいて、具体的な都市が割り当てられます。学生は主に2～4名のグループで各都市に配属されます。
学生は、一般開業医（GP）を主任指導者として、一般開業医や地域の農村医療サービス機関と連携して実習を行います。
この研究に関わった4人の研究者は、それぞれ異なる経歴とキャリアを持っていますが、医学教育と医療従事者の公平な配置に共通の関心を持っています。構成主義理論を用いる際、私たちは自身の経歴、経験、知識、信念、関心が研究課題の設定、インタビュープロセス、データ分析、理論構築に影響を与えることを考慮します。JBは、質的研究の経験を持つ農村医療研究者で、LICで働き、LICの研修地域の農村部に住んでいます。LFは、ディーキン大学のLICプログラムの臨床ディレクターを務めるアカデミックセラピストで、LICの学生の指導に携わっています。MBとHBは、質的研究プロジェクトの実施経験を持つ農村研究者で、LIC研修の一環として農村部に住んでいます。
この豊富なデータセットを解釈し、そこから意味を見出すために、内省力と研究者の経験およびスキルが活用された。データ収集と分析の過程を通して、特にJBとMBの間で頻繁に議論が交わされた。HBとLFは、この過程全体、そして高度な概念と理論の発展において支援を提供した。
参加者はディーキン大学医学部卒業生（2011～2020年）でLICに通学している学生でした。研究への参加依頼はRCCSの専門スタッフから募集用テキストメッセージで送られました。参加希望者は登録リンクをクリックし、Qualtrics調査[22]を通じて詳細情報を提供するよう求められました。これは、(i)研究の目的と参加者の要件を概説した平易な言葉の説明を読んだこと、(ii)研究に参加する意思があることを示していました。研究者は参加者に連絡を取り、面接に適した日時を調整しました。参加者の勤務地の地理的位置も記録されました。
参加者の募集は 3 段階で行われました。第 1 段階は 2017 ～ 2020 年の卒業生、第 2 段階は 2014 ～ 2016 年の卒業生、第 3 段階は 2011 ～ 2013 年の卒業生です (図 2)。当初は、関心のある卒業生に連絡を取り、職種の多様性を確保するために、意図的サンプリングが使用されました。当初、研究への参加に関心を示した卒業生の中には、研究者のインタビュー時間の要請に応じなかったため、インタビューを受けなかった人もいます。段階的な募集プロセスにより、データ収集と分析の反復プロセスが可能になり、理論的サンプリング、概念の開発と洗練、理論の生成がサポートされました [20]。
参加者募集計画。LIC卒業生は、長期統合型臨床実習プログラムの参加者です。意図的サンプリングとは、多様な参加者サンプルを募集することを意味します。
インタビューは研究者JBとMBによって実施された。参加者から口頭で同意を得て、インタビュー開始前に音声を録音した。インタビューの手順をガイドするために、半構造化インタビューガイドと関連する調査票が最初に作成された（表1）。その後、マニュアルは改訂され、データ収集と分析を通じてテストされ、研究の方向性と理論開発を統合した。インタビューは電話で行われ、音声が録音され、逐語的に書き起こされ、匿名化された。インタビュー時間は20分から53分で、平均は33分であった。データ分析の前に、参加者にはインタビューの書き起こしのコピーが送付され、情報を追加または編集できるようにした。
インタビューの記録は、データ分析を補完するために、Windows 用の定性分析ソフトウェアパッケージ QSR NVivo バージョン 12 (Lumivero) にアップロードされました [ 23 ]。研究者 JB と MB は、各インタビューを個別に聞き、読み、コーディングしました。メモ書きは、データ、コード、理論的カテゴリーに関する非公式な考えを記録するためによく使用されます [20 ]。
データ収集と分析は同時に行われ、それぞれのプロセスが互いに情報を提供し合います。この継続的な比較アプローチは、データ分析のすべての段階で使用されました。たとえば、データ同士を比較したり、コードを分解および洗練して、理論の発展に応じてさらなる研究の方向性を開発したりしました[20]。研究者JBとMBは、反復的なデータ収集プロセス中に、初期のコーディングについて話し合い、焦点を絞る領域を特定するために頻繁に会合しました。
コーディングは、まず行ごとのコーディングから始まり、データが「分解」され、データ内で「何が起こっているか」に関連する活動やプロセスを記述するオープンコードが割り当てられます。コーディングの次の段階は中間コーディングで、行ごとのコードがレビュー、比較、分析され、概念化されて、データを分類するために分析的に最も意味のあるコードが決定されます[20]。最後に、拡張理論コーディングを使用して理論を構築します。これには、研究チーム全体で理論の分析特性について議論し合意し、現象を明確に説明していることを確認することが含まれます。
幅広い参加者を確保し、定性分析を補完するために、各インタビューの前にオンラインによる定量調査を実施し、人口統計データを収集した。収集したデータには、性別、年齢、卒業年度、出身地（農村部か農村部か）、現在の勤務先、専門分野、および4年次の臨床実習校の所在地が含まれる。
今回の調査結果は、地方の低所得地域が卒業生の地理的および職業上のキャリア選択にどのように影響を与えるかを示す概念的枠組みの開発に役立つ。
39名のLIC卒業生がこの研究に参加した。簡単に言うと、参加者の53.8%が女性、43.6%が農村地域出身、38.5%が農村地域で勤務しており、89.7%が医学専門分野または研修を修了していた（表2）。
この農村部低所得者向けキャリア決定フレームワークは、卒業生のキャリア決定に影響を与える農村部低所得者向けプログラムの要素に焦点を当てており、「参加選択」という中心概念内の個人要因とプログラム要因の組み合わせが、卒業生の地理的な場所も、単独か共生かを問わず、専門的なキャリア決定として影響を与える可能性があることを示唆しています（図3）。以下の定性的調査結果は、フレームワークの要素を説明し、その意味合いを示すために参加者の引用を含んでいます。
臨床実習の割り当ては希望システムを通じて行われるため、参加者は異なるプログラムを選択できます。名目上参加を選択した卒業生の中には、意図的にプログラムへの参加を選択した卒業生（自己選択）と、選択はしなかったもののRCCSに紹介された卒業生の2つのグループがありました。これは、実装（最後のグループ）と確認（最初のグループ）の概念に反映されています。実践に統合されると、学習設計能力とオンサイトトレーニングの概念は、参加者に医療分野を総合的に体験し比較する機会を提供することで、エンゲージメントを高めます。
自己選択の度合いに関わらず、参加者は概してその経験に満足しており、LICは臨床環境に触れる機会を与えてくれただけでなく、学習の継続性とキャリアの確固たる基盤を提供してくれた、形成期における学びの1年であったと述べている。統合的なアプローチでプログラムを提供することで、参加者は農村生活、農村医療、一般診療、そして様々な医療専門分野について学ぶことができた。
参加者の中には、もしこのプログラムに参加せず、都市部で全ての研修を修了していなかったら、地方で自分の個人的および職業上のニーズを満たす方法について考えたり理解したりすることは決してなかっただろうと述べる人もいた。これは最終的に、目指す医師像、開業したい地域、そして環境へのアクセスや地方生活への適応性といったライフスタイルの側面など、個人的および職業的な要素が融合することにつながる。
私としては、もし私がX（都市部の施設）か何かに留まっていたら、おそらく私たちは一箇所に留まっていたでしょうし、私たち（パートナー）は（地方での勤務への）この飛躍を強いられることもなかったと思います（一般診療研修医、地方診療）。
このプログラムへの参加は、卒業生が地方で働くという意向を改めて見つめ直し、確認する機会となります。これは多くの場合、参加者が地方で育ち、卒業後も同様の地域でインターンシップを行う予定であることに起因します。当初は一般診療医を目指していた参加者にとっても、この経験が期待に応え、その道を追求する決意を強固なものにしたことは明らかでした。
（LICにいたことで）自分の好みが確固たるものになり、本当に決心が固まりました。インターンシップの年にメトロの職に応募することや、メトロで働くこと（精神科医、地方の診療所）について考えることさえありませんでした。
他の参加者にとっては、農村部での生活や医療が、自身の個人的および職業上のニーズを満たしていないことが改めて確認された。個人的な課題としては、家族や友人との距離、教育や医療などのサービスへのアクセスの困難さなどが挙げられる。また、農村部の医師が頻繁に当直勤務を強いられることも、キャリア形成の妨げになると考えている。
私の担当マネージャーは常に連絡を取り合っています。そのため、このライフスタイル（首都の診療所で一般開業医として働くこと）は私には向いていないと思います。
学習計画の機会と学生の学習構造は、キャリア選択に影響を与えます。LICの中核となる要素である継続性と統合性は、参加者に自律性と、患者ケアへの積極的な参加、スキル開発、そして自身の個人的および職業的ニーズに適合する様々な医療行為の発見と比較をリアルタイムで行うための幅広い機会を提供します。
このコースでは医学科目が包括的に教えられるため、参加者は高い自律性を持ち、自ら学習を進め、独自の学習機会を見つけることができます。参加者はプログラムの構成の中で安心感と理解を深めるにつれ、年間を通して自律性を高めていきます。そして、様々な臨床現場で深い自己探求に取り組む能力を身につけていきます。これにより、参加者はリアルタイムで様々な医学分野を比較検討することができ、最終的に専門分野として選択することになる特定の臨床分野への関心を反映させることができました。
RCCSでは、これらの専攻に早い段階から触れることができ、実際に自分が本当に興味のある科目に集中する時間をより多く確保できます。そのため、都市部の学生は時間や場所を自由に選べる柔軟性がないのは当然です。実際、私は毎日病院に通っています。つまり、救急室や手術室でより多くの時間を過ごし、自分がより興味のあること（麻酔科医、地方医療）に取り組むことができるのです。
このプログラムの構成により、学生は鑑別診断が困難な患者と接する機会を得ながら、病歴聴取、臨床推論スキルの開発、鑑別診断と治療計画の医師への提示といった業務を安全な範囲で自律的に行うことができます。このような自律性は、4年次にブロックローテーションに戻ることとは対照的です。4年次には、鑑別診断が困難な患者に影響を与える機会が少なくなり、指導的な役割に戻ると感じられるからです。例えば、ある学生は、一般診療における臨床経験が、観察者としての4年次の限られたローテーションだけであった場合、一般診療の広範さを理解することはできず、別の専門分野での研修を希望しただろうと述べています。
そして、ローテーション制の一般診療研修は全く良い経験ではありませんでした。ですから、もしこれが私の一般診療における唯一の経験だったら、おそらく私のキャリア選択は違っていたでしょう…。ただ（一般診療、地方診療）ここがどんな職場なのかを観察しているだけなので、時間の無駄だと感じています。
長期にわたる関わりにより、参加者はメンターやロールモデルとなる医師と継続的な関係を築くことができます。参加者は、医師が提供する時間とサポート、洞察力のトレーニング、対応のしやすさ、診療モデルへの賞賛、人格や価値観など、さまざまな理由で積極的に医師を探し、長期間にわたって医師と過ごしました。自分自身や他者との相性。成長したいという願望。ロールモデル/メンターは、主任一般開業医の監督下で割り当てられた参加者だけでなく、医師、外科医、麻酔科医など、さまざまな医療専門分野の代表者も含まれていました。
いくつか理由があります。私はX地点（LICの場所）にいます。そこに、間接的に集中治療室（ICU）を担当していた麻酔科医がいました。彼はX（地方）病院のICUも担当していたようで、落ち着いた物腰でした。私がこれまで出会った麻酔科医のほとんどは、ほとんどのことに対して冷静な態度でした。その動じない態度が、私にとても印象に残りました。（麻酔科医、都市部の医師）
医師の仕事と私生活の交わりを現実的に理解することは、彼らのライフスタイルに関する貴重な洞察を与え、参加者が同様の道を歩むことを促すと考えられていた。また、家庭での社会活動から着想を得た、医師の生活に対する理想化も存在する。
年間を通して、参加者は医師、患者、医療スタッフとの関係を通じて得られる実践的な学習機会を通して、臨床スキル、個人的スキル、専門的スキルを身につけます。これらの臨床スキルとコミュニケーションスキルの育成には、一般内科や麻酔科など、特定の臨床分野が関わってくることがよくあります。例えば、卒業した麻酔科医や一般麻酔科医の多くは、LICの1年間でその分野の基礎スキルを身につけたこと、そしてより高度なスキルが認められ、評価されたことで自己効力感が高まったことを述べています。この感覚は、その後の研修でさらに強まり、さらなる成長の機会も得られるでしょう。
本当に素晴らしい経験でした。気管挿管や脊髄麻酔などを行い、来年にはリハビリテーション麻酔科の研修を修了します。全身麻酔医になる予定で、それが（地方医療研修制度）での経験の中で一番良かった点だと思います。（地方医療研修医として勤務）
現場での研修やプロジェクトの状況は、参加者のキャリア選択に影響を与えたと述べられています。勤務地は、農村地域、一般診療所、地方病院、特定の臨床現場（手術室など）の組み合わせとして説明されています。コミュニティ意識、環境の快適さ、臨床経験の種類など、場所に関連する概念は、参加者が農村地域や一般診療所で働くことを選択する際の判断に影響を与えました。
参加者が一般診療を続けることを決めた背景には、コミュニティ意識が影響していた。一般診療という職業の魅力は、階層構造が最小限に抑えられた友好的な環境を作り出し、参加者が仕事を楽しんでいるように見える医師や一般開業医と交流したり、彼らの働きぶりを観察したりできる点にある。
参加者は、患者コミュニティとの関係構築の重要性も認識していた。患者を知り、患者の経過を追う中で継続的な関係を築くことで、個人的および職業的な満足感が得られる。こうした関係は、一般診療の場合もあれば、複数の臨床現場にまたがる場合もある。これは、救急外来など、患者の経過観察が一貫しないような単発的なケアに対する、あまり好ましくない嗜好とは対照的である。
だから、患者さんのことをよく知ることができるし、実際、私が一般開業医であることの一番好きなところは、患者さんと継続的な関係を築けることだと思う。病院や他の専門科では、患者さんを一度か二度診て、その後二度と会うことがない場合もある（一般開業医、都市部の診療所）。
一般診療に触れ、並行して行われる診察に参加することで、参加者は一般診療、特に地方の一般診療における伝統中国医学の広がりを理解することができた。研修医になる前は、一般診療に進むことを考えていた参加者もいたが、最終的に一般開業医になった参加者の多くは、当初は専門分野が自分に合っているかどうか確信が持てず、急性期の臨床像がそれほど深刻ではないため、長期的に専門的な興味を維持できないと感じていたと述べている。
研修生として一般開業医の診療所を訪れたことで、幅広い一般開業医に初めて触れることができたと思います。患者の中には対応が難しい人もいて、患者の種類も多様で、一般開業医（GP）の仕事は実に興味深いものだと感じました。
投稿日時：2024年7月31日