従来、教育者は、人材確保や費用面での課題、標準化された手法の確立といった課題にもかかわらず、医学部の新人（研修医）に身体診察（PE）を教えてきた。
私たちは、標準化された患者指導員（SPI）と医学部4年生（MS4）のチームを用いて、医学部進学希望の学生に体育の授業を行うモデルを提案します。このモデルでは、協調学習とピアサポート学習を最大限に活用します。
研修前、医学部4年生、およびSPI（専門能力開発プログラム）受講生を対象とした調査では、プログラムに対する肯定的な認識が明らかになり、医学部4年生は教育者としての専門的アイデンティティが著しく向上したと報告した。研修前学生の春季臨床技能試験の成績は、プログラム受講前の同級生と同等かそれ以上であった。
SPI-MS4チームは、初心者の学生に、初歩的な身体診察の仕組みと臨床的基礎を効果的に教えることができる。
新入生（医学部進学希望者）は、医学部入学時に基本的な身体診察（PE）を学びます。予備校生には体育の授業を実施します。従来、教師の活用には次のような欠点がありました。1) 費用がかかる。3) 採用が難しい。4) 標準化が難しい。5) 微妙な違いが生じる可能性がある。見落としや明らかな間違いがある[1, 2]。6) 根拠に基づいた指導法に精通していない可能性がある[3]。7) 体育の指導能力が不十分だと感じる可能性がある[4]。
実際の患者 [5]、上級医学生または研修医 [6, 7]、および一般人 [8] を指導者として用いた、成功した運動トレーニング モデルが開発されています。これらのモデルすべてに共通しているのは、教師の参加を排除しても体育の授業における学生のパフォーマンスが低下しないことです [5, 7]。しかし、一般の教育者は臨床現場での経験が不足しており [9]、これは学生が運動データを使用して診断仮説を検証するために不可欠です。体育教育における標準化と臨床現場の必要性に対応するため、教師グループは仮説主導型の診断演習を一般の教育に追加しました [10]。ジョージ ワシントン大学 (GWU) 医学部では、患者教育者 (SPI) と上級医学生 (MS4) の標準化されたチームのモデルを通じてこのニーズに対応しています。(図 1) SPI は MS4 とペアになり、研修医に PE を教えます。SPI は、臨床現場での MS4 の検査のメカニズムに関する専門知識を提供します。このモデルは、強力な学習ツールである協調学習を採用しています[11]。SPは米国のほぼすべての医科大学と多くの海外の医科大学で使用されており[12, 13]、多くの医科大学には学生と教員のプログラムがあるため、このモデルはより広く応用できる可能性があります。この記事の目的は、この独自のSPI-MS4チームスポーツトレーニングモデル（図1）を説明することです。
MS4-SPI協働学習モデルの簡単な説明。MS4：医学部4年生、SPI：標準化患者指導者。
ジョージ・ワシントン大学（GWU）で必須となっている身体診断（PDX）は、医学部臨床実習前スキルコースの構成要素の一つです。その他の構成要素は以下の通りです。1）臨床統合（PBLの原則に基づくグループセッション）、2）面接、3）形成演習OSCE、4）臨床研修（現役医師による臨床スキルの応用）、5）専門能力開発のためのコーチング。PDXは、同じSPI-MS4チームで活動する4～5人の研修生グループで行われ、年間6回、各回3時間ずつ開催されます。クラス規模は約180名で、毎年60～90名のMS4学生がPDXコースの講師として選抜されます。
MS4 は、TALKS (Teaching Knowledge and Skills) 上級教員選択科目を通して教員研修を受けます。この科目には、成人学習の原則、指導スキル、フィードバックの提供に関するワークショップが含まれます [14]。SPI は、CLASS シミュレーション センターのアシスタント ディレクター (JO) が開発した集中的な長期研修プログラムを受けます。SP コースは、成人学習の原則、学習スタイル、グループ リーダーシップとモチベーションを含む、教師が作成したガイドラインに基づいて構成されています。具体的には、SPI の研修と標準化は、夏から始まり、学年度を通して継続されるいくつかのフェーズで行われます。レッスンには、授業の教え方、コミュニケーション方法、授業がコースの残りの部分にどのように適合するか、フィードバックの提供方法、身体運動の実施方法、生徒への指導方法などが含まれます。プログラムの能力を評価するために、SPI は SP 教員が実施する配置テストに合格する必要があります。
MS4とSPIは、カリキュラムの計画と実施、および教員養成課程に入学する学生の評価における補完的な役割について説明するため、2時間のチームワークショップにも参加しました。ワークショップの基本的な構造は、GRPIモデル（目標、役割、プロセス、対人関係要因）と、学際的学習概念を教えるためのメジローの変容的学習理論（プロセス、前提、内容）（追加）でした[15、16]。共同教師として協力することは、社会的学習理論と経験的学習理論と一致しています。学習は、チームメンバー間の社会的交流の中で生み出されます[17]。
PDXカリキュラムは、18か月にわたる臨床推論の文脈で身体診察を教えるためのコアとクラスター（C+C）モデル[18]を中心に構成されており、各クラスターのカリキュラムは典型的な患者の症状に焦点を当てています。学生はまず、C+Cの最初の構成要素である、主要な臓器系を網羅する40問の運動検査を学習します。ベースライン検査は、従来の一般的な検査よりも認知的負担が少ない、簡略化された実用的な身体検査です。コア検査は、学生が早期の臨床経験を積むのに理想的であり、多くの学校で認められています。次に、学生はC+Cの2番目の構成要素である診断クラスターに進みます。これは、臨床推論スキルを開発するために設計された特定の一般的な臨床症状を中心に構成された仮説主導型のH&Pのグループです。胸痛は、そのような臨床症状の一例です（表1）。クラスターは、一次検査からコア活動を抽出し（例：基本的な心臓聴診）、診断能力を区別するのに役立つ追加の専門的な活動を追加します（例：側臥位で追加の心音を聴取する）。 C+Cは18ヶ月間にわたって教えられ、カリキュラムは継続的で、学生はまず約40のコア運動検査の訓練を受け、準備ができたらグループに分かれ、それぞれが臓器系モジュールを表す臨床パフォーマンスを実演します。学生が経験する（例：心肺遮断中の胸痛と息切れ）（表2）。
PDX コースの準備として、博士課程前の学生は、PDX マニュアル、身体診断の教科書、および説明ビデオで適切な診断プロトコル (図 2) と身体トレーニングを学びます。学生がコースの準備に要する合計時間は約 60 ～ 90 分です。これには、クラスター パケット (12 ページ) の閲覧、ベイツの章 (約 20 ページ) の閲覧、およびビデオ (2 ～ 6 分) の視聴が含まれます [19]。MS4-SPI チームは、マニュアル (表 1) に指定された形式を使用して、一貫した方法で会議を実施します。まず、セッション前の知識 (例: S3 の生理学と意義は何ですか? 息切れのある患者で S3 の存在を裏付ける診断は何ですか?) に関する口頭テスト (通常 5 ～ 7 問) を受けます。次に、診断プロトコルを確認し、大学院トレーニングに参加する学生の疑問を解消します。コースの残りは最終演習です。まず、実習の準備をしている学生は、互いに、また SPI に対して身体運動の練習を行い、チームにフィードバックを提供します。最後に、SPI は「小規模形成的 OSCE」に関するケーススタディを学生に提示しました。学生はペアで協力してストーリーを読み、SPI で行われた識別活動について推論を行いました。次に、物理シミュレーションの結果に基づいて、大学院生は仮説を立て、最も可能性の高い診断を提案しました。コース終了後、SPI-MS4 チームは各学生を評価し、その後自己評価を実施して、次のトレーニングの改善点を特定しました (表 1)。フィードバックはコースの重要な要素です。SPI と MS4 は、各セッション中にその場で形成的フィードバックを提供します。1) 学生が互いに、また SPI に対して演習を行うとき、2) ミニ OSCE では、SPI は力学に焦点を当て、MS4 は臨床推論に焦点を当てます。SPI と MS4 は、各学期の終わりに正式な書面による総括的フィードバックも提供します。この正式なフィードバックは、各学期の終わりにオンライン医療教育管理システムのルーブリックに入力され、最終成績に影響します。
インターンシップを控えた学生たちが、ジョージ・ワシントン大学評価・教育研究学部が実施したアンケート調査で、その経験について意見を述べた。学部生の97％が、身体診断コースは有益だったと強く同意または同意し、以下のような具体的なコメントを寄せた。
「身体診察のコースこそが最高の医学教育だと私は信じています。例えば、4年生の学生と患者の視点から教えることで、教材は関連性が高く、授業で実際に行っていることと結びついて理解が深まります。」
「SPIは、処置を実践的に行うための優れたアドバイスを提供し、患者に不快感を与える可能性のある細かな点についても優れたアドバイスを提供してくれる。」
「SPIとMS4はうまく連携し、非常に価値のある教育に関する新たな視点を提供してくれます。MS4は、臨床現場における教育の目的についての洞察を与えてくれます。」
「もっと頻繁に会いたいです。これは医療実習コースの中で一番好きな部分なので、あっという間に終わってしまうのが残念です。」
回答者のうち、SPI（N=16 [100%]）とMS4（N=44 [77%]）の100%がPDXインストラクターとしての経験は肯定的だったと回答しました。SPIとMS4のそれぞれ91%と93%がPDXインストラクターとしての経験があると回答し、協力して働くことについて肯定的な経験があったと回答しました。
MS4の教師としての経験で重視した点についての定性分析の結果、以下のテーマが浮かび上がりました。1) 成人学習理論の実践：学生のモチベーションを高め、安全な学習環境を作る。2) 指導の準備：適切な臨床応用を計画し、研修生の質問を予測し、協力して答えを見つける。3) プロフェッショナリズムの模範を示す。4) 期待を超える：早めに到着し、遅くまで残る。5) フィードバック：タイムリーで有意義で、強化的で建設的なフィードバックを優先する。研修生に学習習慣、身体評価コースを最も効果的に完了する方法、キャリアに関するアドバイスを提供する。
基礎課程の学生は、春学期末に 3 部構成の最終 OSCE 試験に参加します。当プログラムの効果を評価するために、2010 年にプログラムを開始する前と後で、学生インターンの OSCE の物理コンポーネントの成績を比較しました。2010 年以前は、MS4 の医師教育者が学部生に PDX を教えていました。2010 年の移行年を除いて、2007 ～ 2009 年の体育の OSCE 春の指標を 2011 ～ 2014 年の指標と比較しました。OSCE に参加した学生の数は、年間 170 ～ 185 人でした。介入前のグループでは 532 人、介入後のグループでは 714 人でした。
2007～2009年と2011～2014年の春季試験のOSCEスコアを、各年のサンプルサイズで加重平均して合計します。2つのサンプルを用いて、前の期間の各年の累積GPAと後の期間の累積GPAをt検定で比較します。この研究はGW IRBの承認を受け、学生の同意を得て匿名で学業データを研究に利用します。
身体診察の平均スコアは、プログラム実施前の83.4（SD=7.3、n=532）からプログラム実施後の89.9（SD=8.6、n=714）へと有意に増加しました（平均変化量=6.5、95%信頼区間：5.6～7.4、p<0.0001）（表3）。しかし、教員から非教員への移行はカリキュラムの変更と同時期であるため、OSCEスコアの差はイノベーションによって明確に説明することはできません。
SPI-MS4 チームティーチング モデルは、医学生に基礎的な体育の知識を教え、早期の臨床実習に備えるための革新的なアプローチです。これは、教師の参加に伴う障壁を回避することで、効果的な代替手段を提供します。また、ティーチング チームと実習前の学生にも付加価値を提供します。全員が一緒に学ぶことで恩恵を受けます。利点には、学生が実習前にさまざまな視点や協力のためのロール モデルに触れる機会があることが含まれます [23]。協働学習に内在するさまざまな視点は、構成主義的な環境 [10] を作り出し、学生は 1) 運動感覚 – 正確な運動技術の構築、2) 総合的 – 診断的推論の構築という 2 つの情報源から知識を獲得します。MS4 も協働学習から恩恵を受け、将来の関連医療専門家との学際的な仕事に備えることができます。
私たちのモデルには、ピアラーニングの利点も含まれています[24]。実習前の学生は、認知的な整合性、安全な学習環境、MS4の社会化とロールモデリング、そして自分自身の初期学習と他者の学習の両方からの「二重学習」の恩恵を受けます。また、年下の同僚を教えることで専門能力開発を実証し、教師主導の機会を活用して、指導スキルと試験スキルを開発および向上させます。さらに、教育経験を通じて、エビデンスに基づいた指導方法を使用するように訓練され、効果的な教育者になるための準備が整います。
このモデルの実施中に得られた教訓は以下のとおりです。まず、MS4とSPI間の学際的な関係の複雑さを認識することが重要です。なぜなら、一部のペアでは、どのように協力するのが最適かが明確に理解されていないからです。明確な役割、詳細なマニュアル、グループワークショップは、これらの問題に効果的に対処します。次に、チームの機能を最適化するために、詳細なトレーニングを提供する必要があります。両方のインストラクターは教えるためのトレーニングを受ける必要がありますが、SPIはMS4がすでに習得している検査スキルを実行する方法についてもトレーニングを受ける必要があります。3番目に、MS4の多忙なスケジュールに対応し、各身体評価セッションにチーム全員が出席できるように、綿密な計画が必要です。4番目に、新しいプログラムは、費用対効果を支持する強力な議論とともに、教員や管理職からある程度の抵抗を受けることが予想されます。
要約すると、SPI-MS4身体診断教育モデルは、医学生が綿密に訓練された非医師から身体診断スキルを効果的に習得できる、独自かつ実践的なカリキュラム革新と言えます。米国ではほぼすべての医科大学、そして多くの海外の医科大学がSP（模擬患者）を採用しており、また多くの医科大学が学生と教員による共同プログラムを実施していることから、このモデルはより幅広い応用が期待できます。
本研究のデータセットは、ジョージ・ワシントン大学研究センター所長のベンジャミン・ブラット医師（医学博士）から入手可能です。すべてのデータは本研究論文に掲載されています。
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投稿日時：2024年5月11日